Причины отказа от назначения антикоагулянтов в стационаре больным с фибрилляцией предсердий и высоким риском инсульта: какой должна быть оптимальная тактика ведения этих пациентов?

Цель – определить причины отказов от назначения антикоагулянтной терапии (АКТ) в терапевтическом стационаре больным с фибрилляцией предсердий (ФП) и высоким риском инсульта и обсудить оптимальную тактику антитромботической терапии.

Методы и материалы. Ретроспективный анализ 1307 историй болезней пациентов с ФП, госпитализированных в университетскую терапевтическую клинику в 2014–2018 гг. Изучены причины отказов от назначения АКТ у больных с высоким риском инсульта и приведена оптимальная антитромботическая терапия.

Результаты. Антикоагулянты не были назначены 109 (9,7 %) госпитализированным пациентам из 1128 больных с ФП без механических протезов клапанов и митрального стеноза с высоким риском инсульта ((4,5±1,1) балла по

шкале CHA2DS2VASc). Риск кровотечений – (1,6±0,1) балла (шкала HAS-BLED), возраст пациентов – (73,8±10,4) года. С 2014 по 2018 г. частота отказов от назначения АКТ при наличии показаний снизилась в 3,7 раза – с 47/205 (22,9 %) в 2014 г. до 11/178 (6,2 %) в 2018 г. (р=0,001). В целом за пять лет наблюдений субъективными причинами отказа

от назначения АКТ служили отсутствие оценки риска инсульта (78,0 %), старческий возраст и наличие деменции (42,2 %), первый пароксизм ФП (22,9 %), в том числе на фоне инфаркта миокарда и операции на сердце, планируемое хирургическое лечение, эффективная радиочастотная абляция и отказ больного. Объективные (чаще временные) причины отказов от АКТ: тяжелая и средней тяжести анемия в сочетании с другими причинами (24,8 %), недавнее кровотечение (11,9 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), предрасполагающие к кровотечениям (9,2 %), онкопатология (12,8 %), терминальная стадия хронической болезни почек (2,8 %) и значимая тромбоцитопения (2,8 %). Нередко различные причины отказов от АКТ сочетались.

Заключение. У пациентов с ФП и высоким риском инсульта частота отказов от назначения АКТ снизилась с 2014 по 2018 г. в 3,7 раза. В 2014 г. самые частые причины отказов от АКТ – отсутствие оценки риска инсульта и старческий возраст, а в 2017–2018 гг. – старческий возраст, первый пароксизм ФП, эффективная радиочастотная абляция, анемия, недавнее кровотечение и наличие патологии ЖКТ, предрасполагающей к кровотечению.

1. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. – 2020. – №42. – Р. 373–498. Doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

2. Magnussen C., Niiranen T. J., Ojeda F. M. et al. Sex differences and similarities in atrial fibrillation epidemiology, risk factors, and mortality in community cohorts: results from the BiomarCaRE consortium (Biomarker for Cardiovascular Risk Assessment in Europe) // Circulation. – 2017. – №136. – Р. 1588–1597. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.02898.

3. Reiffel J. A. Atrial fibrillation and stroke: epidemiology // Am. J. Med. – 2014. – Vol. 127, № 4. – Р. PE15-E16. Doi: 10.1016/j.amjmed.2013.06.002.

4. Kea B., Waites B. T., Lin A. et al. Practice Gap in Atrial Fibrillation Oral Anticoagulation Prescribing at Emergency Department Home Discharge // West J. Emerg. Med. – 2020. – Vol. 21, № 4. – Р. 924–934. Doi: 10.5811/westjem.2020.3.45135.

5. Creaney C., Barkat K., Durey C. et al. Non-prescription of anticoagulants in patients discharged with stroke and atrial fibrillation // Br. J. Cardiol. – 2019. – № 26. – Р. 23–26. Doi: 10.5837/bjc.2019.007.

6. Pritchett R. V., Bem D., Turner G. M. et al. Improving the Prescription of Oral Anticoagulants ib Atrial Fibrillation: A Systemic Review // Thromb. Haemost. – 2019. – Vol. 119, №02. – Р. 294–307. Doi: 10.1055/s-0038-1676835.

7. Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 / одобрено на заседании Научнопракт. совета Министерства здравоохранения Российской Федерации. URL: https://scardio.org (дата обращения: 18.04.2022).

8. Steffel J., Collins R., Antz M. et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin k Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation // Europace. – 2021. – № 00. – Р. 1–65. Doi:10.1093/europace/euab065.

9. Luy M. A classification of the nature of mortality data underlying the estimates for the 2004 and 2006 United Nations’ World Population Prospects // Comparative Population Studies. – 2010. – Vol. 35, № 2.

10. Fohtung R. B., Novak E., Rich M. W. Effect of new oral anticoagulants on prescribing practices for atrial fibrillation in older adults // J. Am. Geriatr. Soc. – 2017. – № 65. – Р. 2405–2412. Doi: 10.1111/jgs.15058.

11. Bai Y., Guo S. D., Deng H. et al. Effectiveness and safety of oral anticoagulants in older patients with atrial fibtillation: a systematic review and meta-regression analysis // Age Ageing. – 2018. – № 47. – Р. 9. Doi: 10.1093/ageing/afx103.

12. Kim D., Yang P. S., Jang E. et al. Association of anticoagulant therapy with risk of dementia among patients with atrial fibrillation // Europace. – 2021. – № 23. – Р. 184–195. Doi: 10.1093/europace/euaa192.

13. Gulizia M. M., Cemin R., Colivicchi F. et al. BLITZAF investigators. Management of atrial fibrillation in the emergency room and in the cardiology ward: the BLITZ-AF study // Europace. – 2019. – № 21. – Р. 230–238. Doi: 10.1093/europace/euy166.

14. Батурина О. А., Андреев Д. А., Ананичева Н. А. и др. Распространенность фибрилляции предсердий при остром коронарном синдроме и особенности назначения пероральных антитромботических препаратов // Кардиология. – 2019. – Т. 59, № 1. – С. 40–48. Doi: 10.18087/cardio.2019.1.10213.

15. Gillinov A. M., Bagiella E., Moskowitz A. J. et al. CTSN. Rate control versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac surgery // N. Engl. J. Med. – 2016. – №374. – Р. 1911–1921. Doi: 10.1056/NEJMoal602002.

16. Lin M. H., Kamel H., Singer D. E. et al. Perioperative/ postoperative atrial fibrillation and risk of subsequent stroke and/or mortality // Stroke. – 2019. – № 50. – Р. 1364–1371. Doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023921.

17. Kirchhof P., Benussi S., Dipak Kotecha et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // European Heart Journal. – 2016. – Vol. 37, № 38. – Р. 2893–2962. Doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.

18. January C. T., Wann L. S., Alpert J. S. et al. 2014 AHA/ACC|HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // J. Am. Coll. Cardiol. – 2014. – № 64. – Р. e1-e76. Doi: 10.1016/j.jacc.201403.022.

19. Urquhart J., Eisen G., Faigel D. O. et al. A closer look at same-day bidirectional endoscopy // Gastointest. Endosc. – 2009. – № 69. – Р. 271–277. Doi: 10.1016/j.gie.2008.04.063.

20. Bonde A. N., Blanche P., Staerk L. et al. Oral anticoagulation among atrial fibrillation patients with anaemia; an observational cohort study // Eur. Heart J. – 2019. – Vol. 40, №46. – Р. 3782–3790. Doi: 10.1093/eurheartj/ehz155.

21. Панченко Е. П. Антитромботическая терапия в кардиологии. – М.: Ремедиум, 2019. – 255 с.

22. Woo D., Haverbusch M., Sekar P. et al. Effect of Untreated Hypertension on Hemorrhagic Stroke // Stroke. – 2004. – № 35. – Р. 1703–1708. Doi: doi.org/10.1161/01.STR.0000130855.70683.c8.

23. Баранова Е. И., Филатова А. Г., Ионин В. А. Как снизить риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий? // Рос. кардиолог. журн. – 2017. – Т. 10, № 150. – С. 124–132. Doi: 10.15829/15604071-2017-10-124-132.

24. Zamorano J. L., Lancelotti P., Rodriguez Munoz D. et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: the Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. – 2016. – № 37. – Р. 2768–2801. Doi: /10.1093/eurheartj/ehw211.

25. Janion-Sadowska A., Papuga-Szela E., Lukaszuk R. et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and thrombocytopenia // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2018. – № 72. – Р. 153–160. Doi: 10.1097/ FJC.0000000000000607.